RA: Bağışıklık sisteminin kendi dokularına saldırdığı hastalık!

RA: Bağışıklık sisteminin kendi dokularına saldırdığı hastalık!

Posted by

Ülkemizdeki 18 yaş üstündeki nüfusta her bin kişiden 5’inde görülen Romatoid Artrit (RA), özellikle eklemleri etkileyen sistemik oto-immün bir hastalık. Her yaşta ortaya çıkabileceği gibi hastalığın en sık 20-50 yaş arasındaki kişileri etkilediğini söyleyen Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Nurullah Akkoç, “Romatoid artrit kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha sık görülür” dedi.

Prof. Dr. Akkoç, “Romatoid artrit, oto-immün hastalıklar, vücudumuzu mikrop gibi yabancı ajanlara karşı koruma görevi olan bağışıklık sisteminin, normal işleyişinden saparak, kendi dokularımıza karşı saldırıya geçip onlara zarar vermesi sonucu ortaya çıkar. RA’da kendi bağışıklık sistemi tarafından saldırıya uğrayan doku, eklem yüzeyini kaplayan eklem zarı (sinovyum) olup, bu saldırı sonucunda eklem zarında iltihap (inflamasyon) gelişir. Bu nedenle, RA halk arasında iltihaplı eklem romatizması olarak da bilinir. Eklem zarındaki iltihabi sürecin sonucu olarak eklemlerde ağrı, şişlik ve bazen ısı artışı ve kızarıklık ortaya çıkar. İltihabi süreç tedavi ile kontrol altına alınamazsa zamanla süreklilik kazanır ve eklemde kalıcı hasar ve deformiteler gelişir. Bazı hastalarda göz, akciğer ve kalp gibi eklem dışı dokular da etkilenebilir” dedi.

İşte romatoid artrit hakkında bilinmesi gereken her şey…

Hastalığın ortaya çıkmasında hem genetik, hem çevresel faktörler rol oynar. Hastalığa yatkınlık yapan genlerin bir çoğu bugün bilinmektedir. Bu yatkınlık genlerini taşıyan kişilerde, bir veya birden fazla çevresel faktörün etkisiyle hastalık tetiklenir. RA’yı tetikleyen çevresel faktörlerin neler olduğunu bilmiyoruz. Birçok hasta, hastalık başlamadan önce infeksiyon benzeri bir tablo tanımlar. Bu nedenle, bakteri veya virüs infeksiyonları en çok şüphelenilen potansiyel çevresel risk faktörleridir. Fakat, yıllar süren araştırmalara rağmen hastalığı tetikleyen spesifik bir mikrobik etken bulunamamıştır. Birden fazla mikrobik ajanın sorumlu olması da mümkündür.

Ailede RA veya başka bir iltihaplı romatizmal hastalık olması, sigara içmek, hiç doğum yapmamış olmak ve obesite hastalık gelişme riskini artırır. Buna karşılık bir seneden uzun emziren kadınlarda hastalık görülme riski azalır.

RA’dan tamamıyla korunmak mümkün değildir. Fakat hastalık için bilinen risk faktörlerinden uzak durarak hastalığın ortaya çıkma riski azaltılabilir. Sigara bu risk faktörlerinin başında gelmekte olup; hem hastalığın ortaya çıkmasında ve hem de ağır seyretmesinde önemli rol oynar. O nedenle sigaradan kesinlikle uzak durmak gerekir. Çok sayıda çalışmada RA hastalarında D vitamini düzeyinin düşük olduğu gösterilmiştir. Fakat, dışarıdan verilen D vitamini desteğinin RA için koruyucu olduğuna dair inandırıcı kanıt ortaya konamamıştır.

RA, tipik olarak el ve ayak parmaklarında ağrı, şişlik ve hareket zorluğu ile başlasa da vücuttaki herhangi bir eklemi tutabilir. Sabahları hasta katılık nedeniyle ellerini tam olarak kapatamaz veya zorlukla kapatır. Benzer şekilde sabah yere basarken ağrı nedeniyle zorluk çeker ve paytak paytak yürür. Bu şikâyetler genellikle yavaş yavaş ortaya çıkar, haftalar aylar içerisinde giderek artar. Hasta düğmelerini iliklemekte, anahtar ile kapı açmakta, bardak tutmakta ve kavanoz açmakta zorluk çekebilir. Hareket ettikçe eklem tutukluğu birkaç saat içinde açılabileceği gibi, tüm gün de devam edebilir. Bazen hastalığın erken döneminde aşırı bir yorgunluk hali, yaygın kas ağrısı, hafif ateş ve hatta kilo kaybı da görülebilir.

Bu şikâyetlerin ortaya çıkması RA’da ortaya çıkan iltihabi sürecin sonucudur. Bugün elimizde bu iltihabi süreçte rol oynayan mekanizmaları baskılayan yıllardan beri kullanılan klasik tedavilere anahtar molekülleri, hücreleri ve hücre içi sinyal yollarını hedef alan çok etkili yeni tedaviler eklenmiştir. Bu tedavilerin akılcı bir şekilde kullanılmasıyla hastaların büyük çoğunluğunda hastalık aktivitesi tamamen yok edilebilir veya büyük ölçüde kontrol altına alınabilir. Fakat bunun için hastanın tedaviye uyumu, ilaçlarını hekimin dediği dozda ve sürede kullanması çok önemlidir.

RA tedavisinin merkezinde farmakolojik tedavi vardır. Eklem hasarı sonucu gelişecek fonksiyon kaybının önlenmesi/tedavisi için fizik tedavi ve rehabilitasyon yöntemlerine ve bunların yararlı olamadığı durumlarda cerrahi tedavi yöntemlerine de başvurulur. Tüm hastalar için geçerli olacak bir ilaç reçetesi yoktur. Her hasta için o hastaya uygun bir tedavi planı geliştirilmelidir. Bu yapılırken hastanın hastalık aktivitesi, hangi eklemlerin ne derecede tutulduğu, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, varsa diğer hastalıkları, işi ve sosyal yaşamı gibi kişisel faktörler dikkate alınmalıdır. Tedavi hedefi, tedavi seçenekleri ve bunların olası etkinlikleri ve yan etkileri hakkında hasta bilgilendirilerek tedavi planlamasına katılması sağlanmalıdır.

Tedavinin hedefi kısa dönemde eklemlerdeki ağrı, şişlik ve tutukluk gibi şikâyetleri ve geç dönemde eklem hasarını ve buna bağlı fonksiyonel kaybı engellemektir. Bunun yolu iltihabi süreci mümkün olan en kısa zamanda ve en etkili şekilde baskılamaktır. Bu konuda hastalara verilecek en büyük tavsiye, ilaçlardan değil hastalıktan korkmaları gerektiğidir. Tedaviden sağlanan fayda, ilaç yan etkileri ile mukayese edilemeyecek kadar büyüktür. Başarılı bir tedavinin sırrı hastanın tedaviye uyumudur.

Tedaviye başlarken semptomların kısa zamanda kontrolü için halk arasında ağrı kesici olarak bilinen ve aslında iltihabı baskılama özelliği olan non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve/veya kortizon kullanılır. Bunların yanı sıra uzun dönemdeki hastalık aktivitesinin kontrolü ve eklem hasarının engellenmesi için hastalık modifiye edici ilaçlardan biri veya birkaçı hastaya başlanır. Bu ikinci grup ilaçların etkisi aylar içinde yavaş yavaş ortaya çıkar. Hastalar hem ilaç yan etkisi ve hem de tedaviye yanıtları bakımından düzenli olarak yakından izlenerek yeterli hastalık kontrolü sağlanıncaya kadar kullanılan ilaç dozu artırılır ve/veya yeni ilaç eklenir. Eğer üç çeşit hastalık modifiye ilaç yeterli dozda ve yeterli sürede kullanılmasına rağmen yeterli tedavi yanıtı alınamazsa yeni nesil tedavilere geçilir.

RA’nın komplikasyonlarından korunmak için erken tanı, erken ve etkin tedavi, doktor tarafından yakın takip ve hastanın tedaviye uyumu çok önemlidir. Bunlara ek olarak hastalığa uygun sağlıklı bir diyet ve egzersiz programı takip edilmelidir. Sigara mutlaka terk edilmelidir. Kilo vermenin vücuttaki iltihabı azaltılmak üzerinde olumlu etkisi vardır. Kilo vermek ayrıca alt ekstremite eklemlerine binen yükü azaltır. Aktif bir yaşam sürdürmek hedeflenmeli, ancak eklemlere aşırı fiziki stres yüklemekten kaçınmalıdır. Gün içerisinde kısa istirahatler yapılmalıdır.

Hastalara verilecek sihirli bir RA diyeti yoktur. Ama eldeki sınırlı kanıtlara ve çoğu uzman görüşüne dayanan bazı genel tavsiyelerde bulunulabilir.

Diyet bitkisel ağırlıkta olmalıdır. Diyetteki kalorinin 2/3’ü sebze, meyve ve tahıllardan; geri kalan 1/3’ü az yağlı süt ürünlerinden ve yağsız proteinlerden sağlanmalıdır. Somon, tuna, uskumru, sardalye, hamsi ve alabalık omega-3’ten zengin balıklar olup, haftada en az 2 kez tüketilmelidir. Bitkisel kaynaklı beslenme yararlıdır. Sebze ve meyvelerdeki lifler iltihabın kandaki göstergesi olan CRP’yi düşürür. Parlak renkli meyveler (portakal, kayısı, mango, havuç, biber/acı biber, domates) antioksidanlardan zengindir. Antioksidanlar iltihap sürecinde açığa çıkan serbest radikalleri temizler ve iltihabı baskılar.

Akdeniz diyetinin RA’da semptomları azalttığı, İsveç’te yapılmış olan ve 3 ay süren kontrollü bir çalışmada gösterilmiştir. Akdeniz diyetinde sık olarak zeytinyağı, sebze, meyve, tahıl, fındık, bakliyat, balık ve tavuk eti tüketilir. Özellikle zeytinyağının iltihap baskılayıcı etkisi vardır. Yemeklerde tercih edilecek yağ olmalıdır.

Süt ve süt ürünleri, kalsiyumdan zengindir. RA’da hastalığın kendisi, birlikte kullanılan kortizon ve hareketsizlik kemik kaybına yol açar. Bu nedenle yeterli miktarda kalsiyum özellikle doğal yollardan temin edilmeye çalışılmalı, gerekirse ilaç olarak destek alınmalıdır. Kilo almamaya dikkat edilmelidir. Önemle vurgulamak gerekir ki; diyet hiçbir zaman RA’da tek başına bir tedavi yöntemi olarak görülmemeli, bir destek tedavi olarak düşünülmelidir.

Kortizon, bir RA hastasında ilk defa kullanıldığı 1949 yılından beri tedavideki temel yerini korumaktadır. Kortizonun, hala elimizdeki en önemli iltihap baskılayıcı ilaç olduğunu söyleyebiliriz. Ancak birkaç haftalık bir tedaviden sonra hastalarda çok çeşitli yan etkiler görülebilir. Bu nedenle kortizonsuz bir tedavi yaklaşımı sadece hastalar için değil, doktorlar için de önemli bir tedavi hedefidir. Bu tedavi hedefine ulaşmak için hastalık modifiye edici ilaçları etkin dozda, yeterli sürede ve gerekirse birbirleriyle kombine ederek kullanmak gerekir. Buna rağmen bazı hastalarda hastalık aktivitesi yeterli derecede kontrol edilemeyebilir ve düşük dozda kortizonu uzun süre kullanmak gerekebilir. Dünyanın farklı ülkelerinde yapılan araştırmalarda hastaların yaklaşık yüzde 20 ile 50’sinin uzun süreli kortizon tedavisi aldığı saptanmıştır. Son 20 yılda önce biyolojik ajanların ve ardından JAK inhibitörlerinin RA tedavisinde kullanıma girmesiyle uzun süreli kortizon kullanan hasta oranının ve kullanılan kortizon dozunun azaldığını söyleyebiliriz.

Kortizonun yan etkileri hakkında bazı noktaların altını çizmek gerekir. Kortizonun yan etkileri kullanılan doz ve süreye bağlıdır. RA tedavisinde kullanılan günlük 5-7.5 mg gibi düşük dozlarda yan etki görme riski oldukça düşük olup; hemen hepsi ilacın kesilmesi ile 3 ay içinde düzelir. Hayatı tehdit edici bir yan etki söz konusu değildir. Kortizon kullanan hastalarda kilo artışı sık olarak korkulan bir yan etkidir. Kortizon iştah açıcı bir etkiye sahiptir. Eğer hasta iştahını kontrol etmez ve çok yemek yerse kilo alır; iştahını kontrol eder ve diyetine dikkat ederse kilo almaz. Özellikle kadın hastaların rahatsız olduğu ”Ay dede yüzü” dediğimiz yüzdeki şişliğin kilo artışı ile direkt bir ilgisi yoktur. Düşük dozlarda bile yaklaşık yüzde 10 hastada görülebilen bu yan etkinin nedeni kortizonun vücuttaki yağ dağılımını değiştirmesidir. Yüzdeki şişliğin diyette alınan tuz ile de bir ilgisi yoktur.

Kortizon kullanan hastalarda az tuzlu diyet yaygın olarak tavsiye edilir. Aslında bu tavsiyenin güçlü bir bilimsel dayanağı yoktur. Birçok uzmana göre düşük doz kortizon kullanan yaşlı hastalarda diyetten tuzun tamamen çıkartılması yarardan çok zarar da getirebilir, bu nedenle tuz kısıtlamasında aşırıya gitmemek gerekir.

Kortizon; katarakt, glokom, hipertansiyon, osteoporoz, kan şekerinde ve kan yağlarında yükselme gibi sorunlara da yol açabilir. Görülen yan etkiler bünyeseldir; bazı hastalar uzun süre yüksek dozda kortizon kullansalar bile önemli bir yan etkiyle karşılaşmazlar.

Hastaların yaşam kalitesini arttırmak için, yaşamın tüm alanlarında aktif olmak çok önemlidir. Günümüzde hastaların aktif bir yaşamı ağrı duymadan sürdürebilecekleri çok etkili ilaçlar vardır. Bazı hastalar yan etkileri nedeniyle korktukları için daha az ilaç kullanarak, daha çok ağrı çektikleri bir hayata razı olurlar. Bu hastalar ağrı çektikleri için aktif olmaktan kaçınmak isteyebilir. Fakat bu işleri daha da kötüleştirir. Aktivite azaldığı zaman kaslar daha da zayıflar ve eklemlerdeki sertlik daha da kötü hale gelir.

Sosyal çevre, iş ve aile ortamında aktivitesi kısıtlandıkça hasta kendini daha mutsuz hisseder. Hastalar kendilerine önerilen farmakolojik tedaviye uyum gösterdikleri ölçüde günlük işleri yapmayı sürdürebilecek, sosyal hayata katılabilecek ve daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olacaklardır. Farmakolojik tedavinin yanı sıra düzenli egzersiz yapmak ve yukarıda bahsettiğimiz gibi anti-inflamatuar bir diyetle beslenmek hastalığın iyileşmesine, dolayısıyla daha iyi bir yaşam kalitesine katkıda bulunacaktır.

Hastalar birçok zaman hastalıklarının tedavisi için, ilaç olmayan doğal çarelere başvurma arayışındadırlar. Bu konuda çare arayanlara tavsiyem; ileri sürülen tedavi yöntemlerini araştırırken önerilen tedavi ile ilgili açıklamaların ve bireysel hasta tecrübelerinin ne kadar inandırıcı olduğuna değil, o yöntemle ilgili kontrollü çalışma yapılıp yapılmadığına ve yapıldıysa etkinlik sonuçlarına bakmalarıdır. Alkali diyet ilk defa 1900’lü yıllarda New York’lu doktor William Howard Hay tarafından ortaya atılmış, bugünkü ününe Robert Young tarafından 2002 yılında yazılan ve 18 dile çevrilen “The pH Miracle: Balance Your Diet, Reclaim Your Health (pH Mucizesi: Diyetini Dengele, Sağlığını Geri Al)” kitabıyla ulaşmıştır. Bu teoriye göre; birçok hastalık gibi RA da, vücuttaki asidik artıkların birikmesiyle ortaya çıkar. Eğer hasta alkali bir diyet programı takip ederse ya da alkali su tüketirse vücuttaki asidik pH seviyesi nötralize edilerek, hastalık semptomları iyileşir. Alkali diyet veya alkali su içmenin, ekstra para harcamadıkları müddetçe hastalara bir zararı yoktur. Mesele şu ki; alkali diyetin veya alkali suyun RA için herhangi bir yararı olduğunu gösteren hiçbir güvenilir bilimsel kanıt yoktur. Üstelik vücudumuzda kan ve dokularımızdaki asit ve alkali dengesinin belli sınırlar arasında kalmasını sağlayan çok etkili “tamponlama” sistemleri vardır.

Bu arada alkali diyeti günümüzde ünlü yapan kitabın yazarı Robert Young’ın akredite okullardan alınmış bir lise veya bir derece diploması olmadığını ve hiçbir medikal veya bilimsel eğitimi olmadığı halde zor durumdaki hastalara yüksek meblağlar karşılığında alkalinizasyon amacıyla intravenöz olarak bikarbonat vermekten California’da 3 yıl 7 ay hapis cezası aldığını da belirtmek isterim.

RA tedavisine destek olabilecek ve bilimsel çalışmalarca desteklenen iki ek besin desteği vardır: zerdeçal (curcumin) ve omega-3 . Zerdeçalın emilimi zayıf olduğu için mutlaka yağ ve karabiber ile karıştırarak özel bir şekilde hazırlanıp alınmalıdır. Omega-3 bazı balıklarda oldukça bol miktarda bulunur. Hem zerdeçal ve hem omega-3 için geliştirilirmiş haplar da vardır.

İlaç tedavisini nasıl her hasta için kişisel olarak planlamak gerekiyorsa, egzersiz programı da her RA hastası için kişisel olarak planlanmalıdır. Bunu ifade ettikten sonra egzersizle ilgili bazı genel tavsiyelerde bulunabilirim.

Sabah katılığının üstesinden gelmek için hasta sabah kalkınca oturduğu yerde veya ayakta 3-5 dakika kollarını açıp kapamalı ve olduğu yerde yürüme hareketi yapmalı, sonra farklı eklem ve kas grupları için germe egzersizleri yapmalıdır. Germe egzersizleri esneklik sağlar ve eklem hareket açıklığını korur; günlük egzersiz programının parçası olmalıdır. Açık havada yapılacak yürüyüşler hem bir aerobik egzersiz görevini görür, hem de hastanın kendini iyi hissetmesini sağlar. Yürüyüş süresi başlangıçta 20-30 dakika olabilir: tempo başlangıçta yavaş olabilir. Zamanla süre ve tempo arttırılarak, günde en az 45 dakika tempolu bir yürüyüş yapmak hedeflenmelidir. Yürüyüş yaparken mutlaka uygun ayakkabı kullanılmalıdır.

Suda yapılan egzersizler özellikle ağrılı eklemler için daha kolaydır; çünkü suyun kaldırma kuvveti ağırlık yükünü azaltır. Su aynı zamanda harekete doğal bir direnç gösterdiği için, yüzerek hem aerobik ve hem de güçlendirme egzersizi yapılmış olunur.

İsteyen hastalara bisiklet, yoga ve pilates gibi egzersizler önerilebilir.

Eklemlerin etrafındaki kasları güçlendirmek için ağırlık ile yapılacak güçlendirici egzersizler ancak bir fizik tedavi hekiminden alınacak programa göre yapılmalıdır.

Hastalık alevlenmeleri sırasında egzersiz ya hiç yapılmamalı veya hafif ve kısa süreli olmalıdır. Eğer egzersiz yaptıktan sonra ağrı saatlerce sürüyorsa egzersiz azaltılmalı veya kesilmelidir.

Çoğu egzersiz büyük kas gruplarını ilgilendirir; bu nedenle el bileği ve el parmaklarının egzersizlerini de ihmal etmemek gerekir. Bunun için el bileği aşağı ve yukarı hareket ettirilir. Parmaklar bükülüp açılabilir. Masa üstünde parmaklar açılıp yukarı doğru kaldırılabilir. Stres topu kullanılabilir.

RA’da bağışıklık sisteminin hücresel elemanları eklem zarında birikirler. Salgıladıkları iltihabi moleküller sonucunda eklem zarındaki hücreler çoğalır, eklem zarı kalınlaşır, kemik dokuya yayılarak büyür, bu sırada kemik doku erozyona uğrar. Bağışıklık hücrelerinden salgılanan enzimler dolayısıyla eklemde kayganlığı sağlayan kıkırdak dokuda incelme ve kayıp görülür.

İltihabi süreç eklem çevresindeki bağlara ve tendonlara da zarar verir. Bütün bunların sonucunda eklemlerde, en sık olarak da el ve ayak eklemlerinde deformiteler gelişir. Her hastada olmasa da, hastalığı sürekli aktif giden hastaların çoğunda bu tip deformiteler gelişir. Bunu önlemenin birinci yolu hastalık aktivitesini yok veya düşük düzeyde tutacak şekilde etkin bir ilaç tedavisinin planlanması ve bu tedavinin hastalık aktivitesi devam ettiği sürece kullanılmasıdır.

Hastanın eklemlerini aktif bir şekilde kullanması, eklem açıklığını koruyacak ve eklem civarındaki kasları güçlendirici egzersizler yapması deformiteleri azaltır. Deformitelerin gelişmesini engellemek için gereken el ve ayak eklemleri için destek, atel ve bandaj kullanılır. Hastalara uygun taban ve/veya metatars destekli ayakkabıların kullanılması tavsiye edilir. Deformitelerin ilerlemesini engellemek için bazen cerrahi yöntemlerden de yararlanılır.

Hastalığın seyri sırasında gerek sistemik tutulum dolayısıyla, bazen de ilaçların etkisiyle eklem dışı problemler olabilir. Bu gibi problemlerin ortaya çıkmaması veya minimum hasar ile atlatılması için hastaların düzenli bir romatoloji takibinin yapılması elzemdir. Hastalığın erken ve etkin bir şekilde tedavisi eklem hasarını ve deformitelerini engellediği gibi, kas iskelet sistemi dışındaki organ tutulumlarını da büyük ölçüde engeller. Bir organ tutuluşu için şüphe olduğu durumda, ilgili branş hekimi ile işbirliği içinde hastanın gerekli incelemeleri vakit geçirmeden yapılmalı ve saptanan bulgulara göre hastanın tedavisi uygun şekilde düzenlenmelidir.

Doğurganlık çağında olan hastaların tedavisi düzenlenirken hamilelik planları mutlaka doktor ile paylaşılmalıdır. Bazı ilaçlar hamilelik boyunca ve emzirme sırasında kullanılmamalıdır. Bazı ilaçların ise hamilelikten önce kesilmesi gerekir.

Leave a Reply

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.